Як працює медична страховка

І чи допоможе вона, якщо у вас хворі зуби

Стоматологія – одна з найбільших статей витрат у моєму особистому бюджеті. Приблизно раз на півроку я проходжу регулярні обстеження. Майже кожний візит до лікаря – це встановлення однієї-двох пломб: десь оновлюю стару, десь ставлю нову. Останній візит був під Новий рік. Довелося ставити коронку. Рахунок, який мені поклали «під ялинку» в одній з приватних клінік, був на 8000 гривень. І це зі знижкою 10% на честь свят. Така тенденція змусила мене замислитися про медичне страхування. Вивчивши пропозиції кількох провідних страховиків, я вирішила з'ясувати, як воно працює в Україні в цілому і чи зможе позбавити мене від непередбачених витрат на стоматологію зокрема.

Як це працює

Суть медичної страховки в тому, що людина, яка купує річний поліс, при настанні страхового випадку (хвороби або травми) отримує право на безкоштовну і позачергову медичну допомогу в межах тих бюджетів і переліку послуг, які він передбачає. Самі бюджети, список послуг, рівень лікарень і клінік залежать від конкретного страховика, ціни поліса, а також віку і стану здоров'я людини. Грубо кажучи, чим людина більш молода і здорова – тим дешевше обійдеться страховка. Як правило, вона гарантує стаціонарну (лікування в лікарні), амбулаторну (виклик лікаря додому), невідкладну (виїзд швидкої) допомогу, оплату і доставку ліків. Покривати вартість лікування страховка може повністю або частково. Якщо застрахований захворів, йому потрібно зателефонувати в кол-центр страхової і пояснити суть проблеми. Оператор повинен запропонувати кілька клінік у найближчому районі, призначити лікаря і узгодити зручний час прийому.

Клієнту відмовлять у страхуванні, якщо у нього є:

  • інвалідність;
  • вроджені захворювання;
  • онкозахворювання;
  • цукровий діабет;
  • туберкульоз;
  • ВІЧ;
  • хронічна ниркова недостатність;
  • наркотична або алкогольна залежність.

Залежно від конкретної СК «заборонений» список може змінюватися, але несуттєво.

У більшості країн існує обов'язкове медичне страхування, коли людину страхує держава або роботодавець, а вартість поліса вираховується з держбюджету або її зарплати. В Україні такого поки немає. Страхування здоров'я у нас – справа суто добровільна. І платити за це доведеться або самому, або за вас це зробить працедавець, якщо вважатиме за потрібне.

Як я вибирала страховку

Корпоративної страховки в мене, на жаль, немає. Тому поліс шукала самостійно. Визначальним для мене був «стоматологічний пакет». Мене цікавило як планове (профілактичне), так і непланове (раптовий зубний біль) лікування, а також протезування зубів. Я обдзвонила першу десятку компаній – лідерів рейтингу в галузі медичного страхування. Як виявилося, більшість з них не страхує фізичних осіб і працює тільки з корпоративним сектором. Індивідуальні страховки запропонували лише три СК: «Провідна», «УНІКА» і «ІНГО Україна». У кожній з них я розглядала по два поліси. Перший – рекомендація страхового агента на основі моїх побажань щодо послуг і цін. Другий – поліс з найбільшим лімітом на стоматологію. Ось що з цього вийшло.

 

«Провідна»

Умови оформлення

Для оформлення страховки знадобитися паспорт й ідентифікаційний код. Щоб підписати договір, доведеться заповнити декларацію про стан здоров'я. По суті, це анкета, у якій потрібно детально відповісти на кілька запитань: вказати захворювання, якими хворіла раніше, хронічні недуги і інвалідність, якщо такі є, і т. і. Консультанти рекомендують при цьому не лукавити, оскільки при першому ж страховому випадку обстеження покаже реальний стан пацієнта. Будь-яка зазначена неправда може стати приводом для невиплати компенсації за лікування в межах страховки.

Поліс починає діяти через 14 днів після підписання, але можна домовитися і про більш ранню «активацію». Він буде дійсний на всій території України. Тобто якщо я захворію, відпочиваючи, наприклад, в Одесі, то вилікують і там. Компанія працює як з приватними, так і з державними лікарнями та аптеками. Усього понад 2000 закладів, 800 з яких у Києві. Рівень медустанови залежить від класу поліса. Їх у «Провідній» для фізичних осіб є сім. Найдешевший «Класік» працює тільки з державними та відомчими лікарнями, приватні клініки з'являються в «Еліті», а «ВІП» гарантує послуги навіть брендових комерційних клінік (таких як «Борис», «Добробут» та ін.). Ліміт покриває повну вартість лікування в лікарнях-партнерах в межах ліміту, в інших лікарнях – половину. У приватних клініках і лабораторіях можлива франшиза від 25% до 75%. Актуальний список партнерів з розміром виплати та відсотками франшиз висилає менеджер по запиту.. Безкоштовно медикаменти можна оформити тільки в мережі партнерських аптек, а ті ліки, які потрапляють під виключення, доведеться купувати самостійно. Поміняти клініку або лікаря, якщо раптом вас не влаштує його кваліфікація або він виявиться хамом, наприклад, можна зателефонувавши в кол-центр.

До страхових випадків входять:

  • гострі захворювання, які загрожують здоров'ю та життю;
  • хронічні захворювання (до 3 загострень на рік);
  • нещасні випадки, які виникли не з вини клієнта;
  • непланове хірургічне втручання (якщо при хронічному захворюванні або нещасному випадку потрібна операція).
 

Список виключень із страхових випадків довший – 2 аркуші А4 12 шрифтом. Якщо коротко: усе косметичне, профілактичне і нетрадиційне, а також планове оперативне втручання, ортодонтію і протезування страховка не покриває. Якщо застосувати це правило до стоматології, то страховка не поширюється на профілактичну чистку, відбілювання зубів, установку коронок і брекетів, а також консультації з лікарями щодо цих питань.

Стоматологія в «Провідній»

Консультант запропонував мені середній клас «ЕЛІТ», загальна страхова сума за яким – 100 000, а ліміт на стоматологію лише 800 гривень. Я порівняла його з найдорожчим полісом «ВІП», де страхова сума – 150 000 і ліміт на зуби – 2500 гривень.

У полісі «Еліт» до списку стоматологічних послуг входить:

  • огляд лікаря-стоматолога;
  • рентген і анестезія;
  • чистка каналів і видалення нерва;
  • видалення зуба;
  • тимчасова пломба при лікуванні каналів;
  • постійна пломба, якщо потрібна при лікуванні гострого зубного болю.

У «ВІП» – усе попереднє плюс:

  • огляд стоматолога-хірурга;
  • лікування карієсу;
  • фотополімерна пломба;
  • одноразова чистка зубного каменю;
  • протезування внаслідок нещасного випадку.

Ціна полісів також залежить від регіону. Якщо в Києві «Еліт» і «ВІП» коштують 9000 і 20 000 гривень відповідно, то в Дніпропетровську, Львові, Одесі та Харкові ці цифри будуть 9100 і 18 200, а в інших містах – 6750 і 16 600 гривень відповідно. Розстрочка не передбачена. Оплатити потрібно всю суму відразу.

Підсумок

За умовами обох страховок отримати стоматологічну медичну допомогу я можу лише тоді, коли зуб вже болить і його потрібно лікувати. Записатися на профілактичну консультацію не можна. Виходить, що поліс «Еліт» зможе один раз врятувати мене від раптового зубного болю, який у мене буває рідко, оскільки я намагаюся робити профілактичні обстеження. Передбачених ним 800 гривень вистачить лише на одну пломбу в державній або недорогій приватній клініці. 2500 гривень за полісом «ВІП» покриють 2-3 пломбування.

«УНІКА»

Умови оформлення

«Уніка» працює з більшою кількістю клінік і аптек по країні – 3000, але у неї менший вибір страховок для фізосіб. Усі три запропоновані програми – «Стандарт», «Класика» і «Престиж» – багато в чому перетинаються з полісами «Провідної». По суті, той же список страхових випадків і виключень з нього, цілодобова підтримка кол-центру, можливість заміни лікарні і лікаря, його виїзд додому, дія поліса по всій Україні. Але є кілька відмінностей:

  1. При оформленні договору не потрібно заповнювати анкету про стан здоров'я. Просто, підписуючи договір, ви підтверджуєте, що не хворієте нічим «забороненим» зі списку.
  2. Договір з «УНІКА» можна підписати дистанційно, виславши документи і договір поштою або факсом, і «активізується» він удвічі швидше – через 7 днів після оплати поліса.
  3. Компанія працює з аптеками без франшизи, тобто покриває 100% вартості всіх ліків за страховими рецептами. Також виплачується компенсація за самостійно куплені ліки, якщо їх не виявилося в аптеках-партнерах, а замовлення від 100 гривень по місту безкоштовно доставляє кур'єр.
  4. Амбулаторна допомога включає фізіотерапію – до 10 сеансів лікувального масажу на рік за призначенням лікаря.
  5. Лікування загостренні хронічних захворювань «Уніка» покриє тільки двічі на рік, а не тричі, як «Провідна».
  6. Ціни, на відміну від «Провідної», єдині по всій Україні.
  7. Можлива розстрочка, але вона здорожує поліс. Його можна оформити з оплатою двома внесками, переплативши 2% від загальної суми, або трьома з 3% переплати. У першому випадку 60% вноситься відразу і 40% – через 3 місяці. У другому – 60% відразу, 20% – через 3 місяці і ще 20% – через 6 місяців. Перед кожною оплатою прийде СМС з нагадуванням.

Стоматологія в «УНІКА»

З трьох можливих програм консультант компанії запропонував мені середню – «Класика». Коштує вона 13 000 гривень, загальна страхова сума – 125 000 гривень, а ліміт на стоматологію – 1 000 гривень. Я порівнювала її з більш дорогою програмою «Престиж» за 20 000 гривень, у якій загальна сума покриття – 175 000 гривень і ліміт на стоматологію – 2000 гривень.

Обидві покривають однаковий перелік стоматологічних послуг з різницею лише в сумі ліміту:

  • огляд лікаря;
  • рентген;
  • анестезія;
  • видалення зуба і нерва;
  • чистка каналів;
  • видалення тимчасової пломби;
  • оновлення старої пломби;
  • пломбування при лікуванні зуба.
Підсумок

Лікувати зуби із страховкою від «УНІКА» ще менш вигідно, ніж у «Провідній». За ті ж гроші я отримую менший ліміт, який також поширюється тільки на невідкладну стоматологічну допомогу. Але конкретно для мене поліси від «УНІКА» хороші тим, що забезпечують 10 сеансів мануальної терапії. При моїй сидячій роботі масаж хребта буде корисним бонусом.

«ІНГО Україна»

Умови оформлення

Ця страхова працює як з державними, так і з комерційними лікарнями, але їхній список істотно менший, ніж у конкурентів, – приблизно 500. Як і в «Провідній», в «ІНГО» при оформленні поліса треба заповнити анкету про стан здоров'я. Списки страхових випадків і виключень практично ідентичні тим, які діють у двох попередніх компаніях. Але договір вступає в силу на наступний день після підписання. Ще одна важлива відмінність в тому, що замінити безкоштовно лікаря після наданої консультації у випадку з «ІНГО» не вийде. Лікаря і навіть клініку поміняти, звичайно, можна, але тоді доведеться сплатити вже отриману консультацію. Але тільки її. Якщо доктор провів якісь процедури або виписав ліки, їх оплатить компанія.

У кожному полісі від «ІНГО» на кожний вид медичної допомоги (амбулаторна, стаціонар, невідкладна допомога, стоматологія) визначений «базовий» медичний заклад, у якому можна її отримати. Скористатися послугами інших клінік теж можна, але сума компенсації все одно буде рахуватися за тарифами у «базових» партнерів компанії. Якщо ціна не перевищує їхній прайс – компенсація 100%, інакше різницю доведеться доплатити.

«ІНГО Україна» пропонує п'ять програм страхування для людей від 17 до 65 років. Середню за ціною програму «Комфорт», яку мені запропонували в компанії, я порівнювала з найдорожчою «Преміум». Перша, яка коштує 8 264,70 гривень, покриває лікування на загальну суму в 135 000 гривень. Друга варто 15 805 гривень і забезпечить лікування на загальну суму до 190 000 гривень.

Можна оформити розстрочку на 2 або 3 платежі. Якщо купити «Комфорт» двома платежами – 60% відразу і 40% через три місяці, то він обійдеться в 8 907,51 гривень, якщо трьома (50%-25%-25%) – 9183 гривні. Подорожчання складе 642,8 і 918,3 гривень відповідно. «Преміум» з двома платежами подорожчає до 17 034 гривень (переплата 1229 гривень), з трьома – до 17 561 гривні (переплата – 1756 гривень).

У полісі «Комфорт» є франшиза на препарати іноземного виробництва – 25%. «Преміум» покриває всю вартість, а також, на відміну від «Комфорту», передбачає виклик лікаря додому. З франшизою в 20% –40% з «ІНГО» також працюють деякі приватні клініки. Повний список є на сайті.

Стоматологія в «ІНГО Україна»

Як і у конкурентів, усі поліси включають ліміти тільки на непланову, екстрену стоматологічну допомогу. Що стосується ліміту на неї, то в обох пакетах він однаковий – 750 гривень. Втім, за окрему плату – 1800 гривень – його можна збільшити на 2000 гривень. До речі, розстрочка на цю доплату не поширюється.

У рамках ліміту поліси покривають лікування зубів і ясен – консультації лікаря, рентген, анестезію, чистку каналів і пломбування. Відбілювання або вирівнювання не компенсуються.

Підсумок

Плюсом є те, що ліміт у 2750 гривень на невідкладну стоматологічну допомогу трохи більший, ніж у інших СК, а підсумкова ціна поліса навіть з урахуванням доплати залишається конкурентною. Але у випадку з «ІНГО» клієнт отримує меншу базу аптек та клінік. Наприклад, на весь Київ з «ІНГО» працює лише 9 аптек.

Висновок

Я проводила своє невелике дослідження, орієнтуючись на стоматологію. Але, як виявилося, жоден з полісів не покриє істотних витрат навіть на екстрене лікування зубів, не кажучи вже про планове. Тому вибирати медичну страховку за цим принципом – не найкращий варіант. Залежно від складності ситуації, на запропоновані ліміти мені підлатають один-три хворих зуби. Стоматологія тут – швидше, бонус, ніж визначальний фактор. І це явно не те, на що я буду звертати увагу насамперед, якщо вирішу викласти до 20 000 гривень за страховку.

Я б рекомендувала дивитися на типовий «офісний» набір хвороб: ГРВІ, кон'юнктивіт, гастрит, отруєння і т.і. Вибирати страховку потрібно, враховуючи свої особисті ризики (спосіб життя, минулі недуги) і фінансові можливості. Але головна, на мій погляд, цінність медстрахування – у сервісі і гарантованій допомозі при нещасному випадку. Страхова сума значно вища, ніж вартість поліса. При цьому клієнт позбавиться від зайвих клопотів з пошуком лікаря, витрати часу в чергах і на пошук ліків. Наприклад, вартість лікування перелому, залежно від складності, у Києві буде від 2000 до 10 000 гривень. Сама тільки приватна невідкладна допомога обійдеться приблизно в 1200 гривень, а прийом у лікаря з рентгеном або УЗД і мінімальними аналізами – ще 1500 гривень. Будь-який навіть не найдорожчий поліс покриє ці витрати. Тому якщо любите кататися на лижах, ходити в гори або стрибати з парашутом – беріть не задумуючись.