Як працює медична страховка

Суть медичної страховки в тому, що людина, яка купує річний поліс, при настанні страхового випадку (хвороби або травми) отримує право на безкоштовну і позачергову медичну допомогу в межах тих бюджетів і переліку послуг, які він передбачає. Самі бюджети, список послуг, рівень лікарень і клінік залежать від конкретного страховика, ціни поліса, а також віку і стану здоров'я людини. Грубо кажучи, чим людина більш молода і здорова – тим дешевше обійдеться страховка. Як правило, вона гарантує стаціонарну (лікування в лікарні), амбулаторну (виклик лікаря додому), невідкладну (виїзд швидкої) допомогу, оплату і доставку ліків. Покривати вартість лікування страховка може повністю або частково. Якщо застрахований захворів, йому потрібно зателефонувати в кол-центр страхової і пояснити суть проблеми. Оператор повинен запропонувати кілька клінік у найближчому районі, призначити лікаря і узгодити зручний час прийому.

Клієнту відмовлять у страхуванні, якщо у нього є:

• інвалідність;
• вроджені захворювання;
• онкозахворювання;
• цукровий діабет;
• туберкульоз;
• ВІЧ;
• хронічна ниркова недостатність;
• наркотична або алкогольна залежність.

Залежно від конкретної СК «заборонений» список може змінюватися, але несуттєво.

У більшості країн існує обов'язкове медичне страхування, коли людину страхує держава або роботодавець, а вартість поліса вираховується з держбюджету або її зарплати. В Україні такого поки немає. Страхування здоров'я у нас – справа суто добровільна. І платити за це доведеться або самому, або за вас це зробить працедавець, якщо вважатиме за потрібне.

Корпоративної страховки в мене, на жаль, немає. Тому поліс шукала самостійно. Визначальним для мене був «стоматологічний пакет». Мене цікавило як планове (профілактичне), так і непланове (раптовий зубний біль) лікування, а також протезування зубів. Я обдзвонила першу десятку компаній – лідерів рейтингу в галузі медичного страхування. Як виявилося, більшість з них не страхує фізичних осіб і працює тільки з корпоративним сектором. Індивідуальні страховки запропонували лише три СК: «Провідна», «УНІКА» і «ІНГО Україна». У кожній з них я розглядала по два поліси. Перший – рекомендація страхового агента на основі моїх побажань щодо послуг і цін. Другий – поліс з найбільшим лімітом на стоматологію. Ось що з цього вийшло.

Для оформлення страховки знадобитися паспорт й ідентифікаційний код. Щоб підписати договір, доведеться заповнити декларацію про стан здоров'я. По суті, це анкета, у якій потрібно детально відповісти на кілька запитань: вказати захворювання, якими хворіла раніше, хронічні недуги і інвалідність, якщо такі є, і т. і. Консультанти рекомендують при цьому не лукавити, оскільки при першому ж страховому випадку обстеження покаже реальний стан пацієнта. Будь-яка зазначена неправда може стати приводом для невиплати компенсації за лікування в межах страховки.

Поліс починає діяти через 14 днів після підписання, але можна домовитися і про більш ранню «активацію». Він буде дійсний на всій території України. Тобто якщо я захворію, відпочиваючи, наприклад, в Одесі, то вилікують і там. Компанія працює як з приватними, так і з державними лікарнями та аптеками. Усього понад 2000 закладів, 800 з яких у Києві. Рівень медустанови залежить від класу поліса. Їх у «Провідній» для фізичних осіб є сім. Найдешевший «Класік» працює тільки з державними та відомчими лікарнями, приватні клініки з'являються в «Еліті», а «ВІП» гарантує послуги навіть брендових комерційних клінік (таких як «Борис», «Добробут» та ін.). Ліміт покриває повну вартість лікування в лікарнях-партнерах в межах ліміту, в інших лікарнях – половину. У приватних клініках і лабораторіях можлива франшиза від 25% до 75%. Актуальний список партнерів з розміром виплати та відсотками франшиз висилає менеджер по запиту.. Безкоштовно медикаменти можна оформити тільки в мережі партнерських аптек, а ті ліки, які потрапляють під виключення, доведеться купувати самостійно. Поміняти клініку або лікаря, якщо раптом вас не влаштує його кваліфікація або він виявиться хамом, наприклад, можна зателефонувавши в кол-центр.

До страхових випадків входять:

• гострі захворювання, які загрожують здоров'ю та життю;
• хронічні захворювання (до 3 загострень на рік);
• нещасні випадки, які виникли не з вини клієнта;
• непланове хірургічне втручання (якщо при хронічному захворюванні або нещасному випадку потрібна операція).

Список виключень із страхових випадків довший – 2 аркуші А4 12 шрифтом. Якщо коротко: усе косметичне, профілактичне і нетрадиційне, а також планове оперативне втручання, ортодонтію і протезування страховка не покриває. Якщо застосувати це правило до стоматології, то страховка не поширюється на профілактичну чистку, відбілювання зубів, установку коронок і брекетів, а також консультації з лікарями щодо цих питань.

Консультант запропонував мені середній клас «ЕЛІТ», загальна страхова сума за яким – 100 000, а ліміт на стоматологію лише 800 гривень. Я порівняла його з найдорожчим полісом «ВІП», де страхова сума – 150 000 і ліміт на зуби – 2500 гривень.

У полісі «Еліт» до списку стоматологічних послуг входить:

• огляд лікаря-стоматолога;
• рентген і анестезія;
• чистка каналів і видалення нерва;
• видалення зуба;
• тимчасова пломба при лікуванні каналів;
• постійна пломба, якщо потрібна при лікуванні гострого зубного болю.

У «ВІП» – усе попереднє плюс:

• огляд стоматолога-хірурга;
• лікування карієсу;
• фотополімерна пломба;
• одноразова чистка зубного каменю;
• протезування внаслідок нещасного випадку.

Ціна полісів також залежить від регіону. Якщо в Києві «Еліт» і «ВІП» коштують 9000 і 20 000 гривень відповідно, то в Дніпропетровську, Львові, Одесі та Харкові ці цифри будуть 9100 і 18 200, а в інших містах – 6750 і 16 600 гривень відповідно. Розстрочка не передбачена. Оплатити потрібно всю суму відразу.

«Уніка» працює з більшою кількістю клінік і аптек по країні – 3000, але у неї менший вибір страховок для фізосіб. Усі три запропоновані програми – «Стандарт», «Класика» і «Престиж» – багато в чому перетинаються з полісами «Провідної». По суті, той же список страхових випадків і виключень з нього, цілодобова підтримка кол-центру, можливість заміни лікарні і лікаря, його виїзд додому, дія поліса по всій Україні. Але є кілька відмінностей:

1. При оформленні договору не потрібно заповнювати анкету про стан здоров'я. Просто, підписуючи договір, ви підтверджуєте, що не хворієте нічим «забороненим» зі списку.
2. Договір з «УНІКА» можна підписати дистанційно, виславши документи і договір поштою або факсом, і «активізується» він удвічі швидше – через 7 днів після оплати поліса.
3. Компанія працює з аптеками без франшизи, тобто покриває 100% вартості всіх ліків за страховими рецептами. Також виплачується компенсація за самостійно куплені ліки, якщо їх не виявилося в аптеках-партнерах, а замовлення від 100 гривень по місту безкоштовно доставляє кур'єр.
4. Амбулаторна допомога включає фізіотерапію – до 10 сеансів лікувального масажу на рік за призначенням лікаря.
5. Лікування загостренні хронічних захворювань «Уніка» покриє тільки двічі на рік, а не тричі, як «Провідна».
6. Ціни, на відміну від «Провідної», єдині по всій Україні.
7. Можлива розстрочка, але вона здорожує поліс. Його можна оформити з оплатою двома внесками, переплативши 2% від загальної суми, або трьома з 3% переплати. У першому випадку 60% вноситься відразу і 40% – через 3 місяці. У другому – 60% відразу, 20% – через 3 місяці і ще 20% – через 6 місяців. Перед кожною оплатою прийде СМС з нагадуванням.

З трьох можливих програм консультант компанії запропонував мені середню – «Класика». Коштує вона 13 000 гривень, загальна страхова сума – 125 000 гривень, а ліміт на стоматологію – 1 000 гривень. Я порівнювала її з більш дорогою програмою «Престиж» за 20 000 гривень, у якій загальна сума покриття – 175 000 гривень і ліміт на стоматологію – 2000 гривень.

Обидві покривають однаковий перелік стоматологічних послуг з різницею лише в сумі ліміту:

• огляд лікаря;
• рентген;
• анестезія;
• видалення зуба і нерва;
• чистка каналів;
• видалення тимчасової пломби;
• оновлення старої пломби;
• пломбування при лікуванні зуба.

Ця страхова працює як з державними, так і з комерційними лікарнями, але їхній список істотно менший, ніж у конкурентів, – приблизно 500. Як і в «Провідній», в «ІНГО» при оформленні поліса треба заповнити анкету про стан здоров'я. Списки страхових випадків і виключень практично ідентичні тим, які діють у двох попередніх компаніях. Але договір вступає в силу на наступний день після підписання. Ще одна важлива відмінність в тому, що замінити безкоштовно лікаря після наданої консультації у випадку з «ІНГО» не вийде. Лікаря і навіть клініку поміняти, звичайно, можна, але тоді доведеться сплатити вже отриману консультацію. Але тільки її. Якщо доктор провів якісь процедури або виписав ліки, їх оплатить компанія.

У кожному полісі від «ІНГО» на кожний вид медичної допомоги (амбулаторна, стаціонар, невідкладна допомога, стоматологія) визначений «базовий» медичний заклад, у якому можна її отримати. Скористатися послугами інших клінік теж можна, але сума компенсації все одно буде рахуватися за тарифами у «базових» партнерів компанії. Якщо ціна не перевищує їхній прайс – компенсація 100%, інакше різницю доведеться доплатити.

«ІНГО Україна» пропонує п'ять програм страхування для людей від 17 до 65 років. Середню за ціною програму «Комфорт», яку мені запропонували в компанії, я порівнювала з найдорожчою «Преміум». Перша, яка коштує 8 264,70 гривень, покриває лікування на загальну суму в 135 000 гривень. Друга варто 15 805 гривень і забезпечить лікування на загальну суму до 190 000 гривень.

Можна оформити розстрочку на 2 або 3 платежі. Якщо купити «Комфорт» двома платежами – 60% відразу і 40% через три місяці, то він обійдеться в 8 907,51 гривень, якщо трьома (50%-25%-25%) – 9183 гривні. Подорожчання складе 642,8 і 918,3 гривень відповідно. «Преміум» з двома платежами подорожчає до 17 034 гривень (переплата 1229 гривень), з трьома – до 17 561 гривні (переплата – 1756 гривень).

У полісі «Комфорт» є франшиза на препарати іноземного виробництва – 25%. «Преміум» покриває всю вартість, а також, на відміну від «Комфорту», передбачає виклик лікаря додому. З франшизою в 20% –40% з «ІНГО» також працюють деякі приватні клініки. Повний список є на сайті.

Як і у конкурентів, усі поліси включають ліміти тільки на непланову, екстрену стоматологічну допомогу. Що стосується ліміту на неї, то в обох пакетах він однаковий – 750 гривень. Втім, за окрему плату – 1800 гривень – його можна збільшити на 2000 гривень. До речі, розстрочка на цю доплату не поширюється.

У рамках ліміту поліси покривають лікування зубів і ясен – консультації лікаря, рентген, анестезію, чистку каналів і пломбування. Відбілювання або вирівнювання не компенсуються.

Я проводила своє невелике дослідження, орієнтуючись на стоматологію. Але, як виявилося, жоден з полісів не покриє істотних витрат навіть на екстрене лікування зубів, не кажучи вже про планове. Тому вибирати медичну страховку за цим принципом – не найкращий варіант. Залежно від складності ситуації, на запропоновані ліміти мені підлатають один-три хворих зуби. Стоматологія тут – швидше, бонус, ніж визначальний фактор. І це явно не те, на що я буду звертати увагу насамперед, якщо вирішу викласти до 20 000 гривень за страховку.

Я б рекомендувала дивитися на типовий «офісний» набір хвороб: ГРВІ, кон'юнктивіт, гастрит, отруєння і т.і. Вибирати страховку потрібно, враховуючи свої особисті ризики (спосіб життя, минулі недуги) і фінансові можливості. Але головна, на мій погляд, цінність медстрахування – у сервісі і гарантованій допомозі при нещасному випадку. Страхова сума значно вища, ніж вартість поліса. При цьому клієнт позбавиться від зайвих клопотів з пошуком лікаря, витрати часу в чергах і на пошук ліків. Наприклад, вартість лікування перелому, залежно від складності, у Києві буде від 2000 до 10 000 гривень. Сама тільки приватна невідкладна допомога обійдеться приблизно в 1200 гривень, а прийом у лікаря з рентгеном або УЗД і мінімальними аналізами – ще 1500 гривень. Будь-який навіть не найдорожчий поліс покриє ці витрати. Тому якщо любите кататися на лижах, ходити в гори або стрибати з парашутом – беріть не задумуючись.