Как работает медицинская страховка

Суть медицинской страховки в том, что человек, который покупает годовой полис, при наступлении страхового случая (болезни или травмы) получает право на бесплатную и внеочередную медицинскую помощь в рамках тех бюджетов и перечня услуг, которые им предусмотрены. Сами бюджеты, список услуг, уровень больниц и клиник зависят от конкретного страховщика, цены полиса, а также возраста и состояния здоровья человека. Грубо говоря, чем ты моложе и здоровее – тем дешевле обойдется страховка. Как правило, она гарантирует стационарную (лечение в больнице), амбулаторную (вызов врача на дом), неотложную (выезд скорой помощи) помощь, оплату и доставку лекарств. Покрывать стоимость лечения страховка может полностью или частично. Если застрахованный заболел, ему нужно позвонить в колл-центр страховой и объяснить суть проблемы. Оператор должен предложить несколько клиник в ближайшем районе, назначить врача и согласовать удобное время приема.

Клиенту откажут в страховании, если у него есть:

• инвалидность;
• врожденные заболевания;
• окнозаболевания;
• сахарный диабет;
• туберкулез;
• ВИЧ;
• хроническая почечная недостаточность;
• наркотическая или алкогольная зависимость.

В зависимости от конкретной СК «запрещенный» список может меняться, но несущественно.

В большинстве стран существует обязательное медицинское страхование, когда человека страхует государство или работодатель, а стоимость полиса вычитается из госбюджета или его зарплаты. В Украине такого пока нет. Страхование здоровья у нас – дело сугубо добровольное. И платить за это придется либо самому, либо за вас это сделает работодатель, если посчитает нужным.

Корпоративной страховки у меня, увы, нет. Поэтому полис я искала самостоятельно. Определяющим для меня был «стоматологический пакет». Меня интересовало как плановое (профилактическое), так и неплановое (внезапная зубная боль) лечение, а также протезирование зубов. Я обзвонила первую десятку компаний – лидеров рейтинга в области медицинского страхования. Как оказалось, большинство из них не страхует физических лиц и работает только с корпоративным сектором. Индивидуальные страховки предложили лишь три СК: «Провидна», «УНИКА» и «ИНГО Украина». В каждой из них я рассматривала по два полиса. Первый – рекомендация страхового агента исходя из моих пожеланий по услугам и цене. Второй – полис с наибольшим лимитом на стоматологию. Вот что из этого вышло. 

Для оформления страховки понадобиться паспорт и идентификационный код. Чтобы подписать договор придется заполнить декларацию о состоянии здоровья. По сути это анкета, в которой нужно подробно ответить на несколько вопросов: указать заболевания, которыми болел ранее, хронические недуги и инвалидность, если такие есть, и т.п. Консультанты рекомендуют при этом не лукавить, поскольку при первом же страховом случае обследование покажет реальное состояние пациента. Любая указанная неправда может стать поводом для невыплаты компенсации за лечение по страховке.

Полис вступает в силу через 14 дней после подписания, но можно договориться и о более ранней «активации». Он будет действовать на территории всей Украины. То есть, если я заболею, отдыхая, к примеру, в Одессе, то вылечат и там. Компания работает как с частными, так и с государственными больницами и аптеками. Всего более 2000 учреждений, 800 из которых в Киеве. Уровень медучреждения зависит от класса полиса. Их в «Провидной» для физических лиц может быть семь. Самый дешевый «Класик» работает только с государственными и ведомственными больницами, частные клиники появляются в «Элите», а «ВИП» гарантирует услуги даже брендовых коммерческих клиник (таких как «Борис», «Добробут» и др.). При лечении в больницах-партнерах лимит покрывает полную стоимость лечения в рамках лимита, в остальных – половину. В частных клиниках и лабораториях возможна франшиза от 25% до 75%. Актуальный список партнеров с размером выплаты и процентами франшиз высылает менеджер по запросу. Бесплатно медикаменты можно оформить только в сети партнерских аптек, а те лекарства, которые попадают под исключение, придется покупать самостоятельно. Поменять клинику или врача, если вдруг вас не устроит его квалификация, или, к примеру, он окажется хамом, можно позвонив в кол-центр.

Страховыми случаями являются:

• острые заболевания, которые угрожают здоровью и жизни;
• хронические заболевания (до 3 обострений в год);
• несчастные случаи, возникшие не по вине клиента;
• неплановое хирургическое вмешательство (если при хроническом заболевании или несчастном случае нужна операция).

Список исключений из страховых случаев длиннее – 2 листа А4 12 шрифтом. Если коротко: все косметическое, профилактическое и нетрадиционное, а также плановое оперативное вмешательство, ортодонтию и протезирование страховка не покрывает. Если применить это правило к стоматологии, то страховка не распространяется на профилактическую чистку, отбеливание зубов, установку коронок и брекетов, а также консультации с врачами по этим вопросам.

Консультант предложил мне средний класс «ЭЛИТ», общая страховая сумма по которому – 100 000, а лимит на стоматологию лишь 800 гривень. Я сравнила его с самым дорогим полисом «ВИП», где страховая сумма – 150 000, и лимит на зубы – 2500 гривень.

В полисе «Элит» в список стоматологических услуг входит:

• осмотр врача-стоматолога;
• рентген и анестезия;
• чистка каналов и удаление нерва;
• удаление зуба;
• временная пломба при лечении каналов;
• постоянная пломба, если нужна при лечении острой зубной боли.

В «ВИП» – все предыдущее плюс:

• осмотр стоматолога-хирурга;
• лечение кариеса;
• фотополимерная пломба;
• одноразовая чистка зубного камня;
• протезирования вследствие несчастного случая.

Цена полисов также зависит от региона. Если в Киеве «Элит» и «ВИП» стоят 9000 и 20 000 гривень соответственно, то в Днепропетровске, Львове, Одессе и Харькове эти цифры будут 9100 и 18 200, а в остальных – 6750 и 16 600 гривень соответственно. Рассрочка не предусмотрена. Оплатить нужно всю сумму сразу.

«Уника» работает с бо́льшим количеством клиник и аптек по стране – 3000, но у нее меньший выбор страховок для физлиц. Все три программы, которые предлагаются, – «Стандарт», «Классика» и «Престиж» – «во многом пересекаются с полисами «Провидной». По сути, тот же список страховых случаев и исключений из него, круглосуточная поддержка колл-центра, возможность замены больницы и врача, его выезд на дом, действие полиса по всей Украине. Но есть несколько отличий:

1. При оформлении договора не нужно заполнять анкету о состоянии здоровья. Просто, подписывая договор, вы подтверждаете, что не болеете чем-то «запрещенным» из списка.
2. Договор с «Уникой» можно подписать дистанционно, выслав документы и договор по почте или факсу, и «активизируется» он в два раза быстрее – через 7 дней после оплаты полиса.
3. Компания работает с аптеками без франшизы, то есть покрывает 100% стоимости всех лекарств по страховым рецептам. Также выплачивается компенсация за самостоятельно купленные лекарства, если их не оказалось в аптеках-партнерах, а заказы от 100 гривень по городу бесплатно доставляет курьер.
4. Амбулаторная помощь включает физиотерапию – до 10 сеансов лечебного массажа на год по назначению врача.
5. Лечение обостренных хронических заболеваний «Уника» покроет только дважды на год, а не трижды, как в «Провидна».
6. Цены, в отличие от «Провидной», едины по всей Украине.
7. Возможна рассрочка, но она удорожает полис. Его можно оформить с оплатой двумя платежами, переплатив 2% от общей суммы, или тремя с 3% переплаты. В первом случае 60% вносится сразу и 40% – через 3 месяца. Во втором – 60% сразу, 20% – через 3 месяца и еще 20% – через 6 месяцев. Перед каждой оплатой придет СМС с напоминанием.

Из трех возможных программ консультант компании предложил мне среднюю – «Классика». Стоит она 13 000 гривень, общая страховая сумма – 125 000 гривень, а лимит на стоматологию – 1 000 гривень. Сравнивала я ее с более дорогой программой «Престиж» за 20 000 гривень, в которой общая сумма покрытия – 175 000 гривень и лимит на стоматологию – 2000 гривень.

Обе покрывают одинаковый перечень стоматологических услуг с разницей только в сумме лимита:

• осмотр врача;
• рентген;
• анестезия;
• удаление зуба и нерва;
• чистка каналов;
• удаление временной пломбы;
• обновление старой пломбы;
• пломбирование при лечении зуба.

Эта страховая также работает как с государственными, так и с коммерческими больницами, но их список существенно меньше, чем у конкурентов – около 500. Как и в «Провидной», при оформлении полиса в «ИНГО» придется заполнить анкету о состоянии здоровья. Списки страховых случаев и исключений из них практически идентичны тем, которые действуют в двух предыдущих компаниях. Но договор вступает в силу на следующий день после подписания. Еще одно важное отличие в том, что заменить бесплатно врача после предоставленной консультации в случае с «ИНГО» не получится. Врача и даже клинику поменять, конечно, можно, но тогда придется оплатить уже полученную консультацию. Но только ее. Если доктор провел какие-то процедуры или выписал лекарства, их оплатит компания.

В каждом полисе от «ИНГО» на каждый вид медицинской помощи (амбулаторная, стационар, неотложка, стоматология) определено «базовое» медицинское учреждение, в котором можно ее получить. Воспользоваться услугами других клиник тоже можно, но сумма компенсации все равно будет считаться, исходя их тарифов, установленных у «базовых» партнеров компании. Если цена не превышает их прайс – компенсация будет 100%, иначе разницу придется доплатить.

«ИНГО Украина» предлагает пять программ страхования для людей от 17 до 65 лет. Среднюю по цене программу «Комфорт», которую мне предложили в компании, я сравнивала с самой дорогой «Премиум». Первая, которая стоит 8 264,70 гривень, покрывает лечение на общую сумму в 135 000 гривень. Вторая стоит 15 805 гривень и обеспечит лечение на общую сумму до 190 000 гривень.

Можно оформить рассрочку на 2 или 3 платежа. Если купить «Комфорт» двумя платежами – 60% сразу и 40% через три месяца – то он обойдется в 8 907,51 гривень, если тремя (50%-25%-25%) – 9 183 гривень. Удорожание составит 642,8 и 918,3 гривень соответственно. «Премиум» с двумя платежами подорожает до 17 034 гривень (переплата 1229 гривень), с тремя – до 17 561 гривень (переплата – 1756 гривень).

В полисе «Комфорт» есть франшиза на препараты иностранного производства – 25%. «Премиум» покрывает всю их стоимость, а также, в отличии от «Комфорта», предусматривает вызов врача на дом. С франшизой в 20%-40% с «ИНГО» также работают некоторые частные клиники. Полный список есть на сайте.

Как и у конкурентов, все полисы включают лимиты только на неплановую, экстренную стоматологическую помощь. Что касается лимита на нее, то в обоих рассматриваемых мною пакетах он одинаковый – 750 гривень. Впрочем, за отдельную плату – 1800 гривень – его можно увеличить на 2000 гривень. Кстати, рассрочка на эту доплату не распространяется.

В рамках лимита полисы покрывают лечение зубов и десен – консультации врача, рентген, анестезию, чистку каналов и пломбирование. Отбеливание или выравнивание не компенсируются.

Я проводила свое небольшое исследование, ориентируясь на стоматологию. Но, как оказалось, ни один из полисов не покроет существенных расходов даже на экстренное лечение зубов, не говоря уже о плановом. Поэтому выбирать медицинскую страховку по этому принципу – не лучший вариант. В зависимости от сложности ситуации, за предложенные лимиты мне подлатают один-три больных зуба. Стоматология тут – скорее, бонус, чем определяющий фактор. И это явно не то, на что я буду обращать внимание в первую очередь, если решу выложить до 20 000 гривень за страховку.

Я бы рекомендовала смотреть на типичный «офисный» набор болезней: ОРВИ, коньюктивит, гастрит, отравления и т.п. Выбирать страховку нужно, учитывая свои личные риски (образ жизни, прошлые недуги) и финансовые возможности. Но главная, на мой взгляд, ценность медстрахования – в сервисе и гарантированной помощи при несчастном случае. Страховая сумма значительно выше, чем стоимость полиса. При этом клиента избавят от лишних хлопот с поиском врача, траты времени в очередях и на поиск лекарств. К примеру, расходы на лечение перелома, в зависимости от сложности, в Киеве могут составить от 2000 до 10000 гривень. Одна только частная неотложная помощь обойдется примерно в 1200 гривень, а прием у врача с рентгеном или УЗИ и минимальными анализами – еще 1500 гривень. Любой даже не самый дорогой полис покроет эти расходы. Так что, если любите кататься на лыжах, ходить в горы или прыгать с парашютом – берите не задумываясь.